Patient bezahlt Arzt direkt

AI/AR. Nach 15 Monaten zäher Verhandlung einigen sich sante-suisse, die Krankenversicherer und die Ärzte der Ostschweiz (AI/AR, GL, SG, SH, TG) auf ein neues Vertragswerk.

Die neuen Regelungen sollen das derzeitige, von den kantonalen Regierungen vor einem Jahr per Verfügung verlängerte Regelwerk ersetzen und in den Kantonen St. Gallen und Glarus den «tiers garant» (siehe Kasten unten) einführen.

Zu den neuen Vertragspunkten zählten auch ein für alle Ostschweizer Kantone gleich lautender Anschlussvertrag zum Ärztetarifsystem TARMED, eine Leistungs- und Kosten-Vereinbarung bezüglich der Beobachtung und Beurteilung zukünftiger Gesundheitskosten sowie eine Einigung bezüglich des Taxpunktwertes für das Jahr 2007.

Beidseitige Zugeständnisse
Nachdem die Regierungen der Ostschweizer Kantone die gekündigten Verträge für das Jahr 2006 auf dem Verfügungsweg verlängert hatten, kam es in der Folge zu einer Wiederaufnahme der Verhandlungen zwischen den Ärzten der Tarifregion Ostschweiz und sante-suisse. Um eine vertragliche Einigung zu ermöglichen, mussten beide Vertragsparteien entsprechende Zugeständnisse machen.

Auch medizinische Fachleistung kontrollieren
Ein wesentlicher Bestandteil der neuen Vereinbarung ist die Leistungs- und Kosten-Vereinbarung (LeiKoV). Diese soll die Kostenentwicklung im ambulanten Bereich nachhaltig kontrollieren und steuern und dabei vor allem auch die effektiven Leistungen mitberücksichtigen. Es geht bei der Berechnung des Tarifs also nicht nur um rein mengenmässige Kostenbetrachtungen, sondern auch um die medizinisch erbrachten Leistungen.

Die neue Regelung tritt, sofern die jeweiligen Kantonsregierungen zustimmen, per 1. Januar 2007 in Kraft.

Neu: «Tiers garant»
Beim «tiers garant» ist der Patient gegenüber dem Arzt Honorarschuldner. Er bezahlt den Arzt und erhält von der Versicherung die Arztkosten abzüglich Franchise und Selbstbehalt zurück erstattet.

Beim alten «tiers payant» ist der Versicherer Honorarschuldner. Der Arzt stellt die Rechnung dem Versicherer zu, welcher die Arztrechnung bezahlt und Franchisen und Selbstbehalte beim Patienten zurück fordert.

Folgen des Wechsels
Für die Patienten in den Kantonen St. Gallen und Glarus ergibt sich ab Januar 2007 durch die Änderung vom «tiers payant» zum «tiers garant» eine wesentliche Änderung: Neu wird in diesen Kantonen – wie in den anderen Kantonen der Tarifregion Ostschweiz bereits bisher – die Rechnung vom Arzt nicht mehr direkt dem Krankenversicherer, sondern den Patientinnen und Patienten zugestellt. Diese bezahlen dem Arzt die Rechnung und reichen diese dem Krankenversicherer ein, welcher abzüglich Franchise und Selbstbehalt die bezahlten Arztleistungen dem Patienten rückvergütet. Es ist jedoch möglich, dass einzelne Krankenversicherer mit einzelnen Ärzten weiterhin eine direkte Vergütung via Krankenversicherer vereinbaren.